ביטוחים

ביטוח בריאות

ביטוח בריאות הוא ביטוח המכסה הוצאות הקשורות לטיפול רפואי.

קיימות שלוש מסגרות כיסוי בגין הוצאות בריאות: ביטוח בריאות ממלכתי, קופת חולים וביטוח פרטי .

מטרתו של ביטוח בריאות הוא לאפשר לכל אזרח קבלת טיפול רפואי במקרה הצורך.

בישראל קיימים סוגים שונים של ביטוחי בריאות הנותנים מענה למצבים שונים המורכבים משלושה רבדים:

ביטוח קופת חולים - ביטוח בריאות ממלכתי  
מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבטיח מתן שירותי בריאות לכל תושבי ישראל באמצעות קופות החולים. החוק מציין במפורש שנותני השרות הן קופות החולים, שאפשר לראותן כזרוע הביצועית של משרד הבריאות.

הכיסוי הביטוחי הוא אחיד לכל תושבי המדינה. ומאפשר לקבל מקופות החולים שירותי בריאות בסיסיים במסגרת "סל הבריאות".

תשלומי ביטוח הבריאות, הם חובה על פי חוק, והם נגבים מכל תושבי המדינה בהתאם להכנסתם. הגביה מבוצעת על ידי המוסד לביטוח לאומי.

שב"ן - שירותי בריאות נוספים

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע שירותים נוספים מעבר לקבוע בחוק, בתמורה לתשלום דמי חבר נוספים לקופות עצמן. מסגרות אלו נקראות גם "ביטוח משלים". (לדוג' - כללית מושלם ופלטינום, מכבי זהב וכו').

קופות החולים מחוייבות לקבל לשב"ן כל פניה של חבר בקופה ללא קשר למצבו הבריאותי.

שירותים אלו ניתנים לאותם חברים בתוכנית, בתמורה לתשלום הנגבה על ידי קופות החולים עצמן.

חובה על המבוטח לרכוש את התוכנית על כל מרכיביה, תכנית השב"ן מתנהלת כמשק כספי נפרד והתוכנית הינה תקנון של קופות החולים הנתון לשינוי על ידי הקופות בהתאם לתקציביה

ביטוח בריאות פרטי
חברות הביטוח בישראל מציעות מגוון גדול של תוכניות ביטוח לכיסוי הוצאות רפואיות. בשונה מביטוח הבריאות הממלכתי ושב"ן, ביטוח בריאות פרטי נותן מענה בריאותי רחב במקרה הצורך ומותאם לצרכי המבוטח ומשפחתו.
לדוג' – בתי חולים פרטיים וכיסוי ניתוחים באופן פרטי בארץ ובחו"ל, השתלות וטיפולים מיוחדים, תרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות הממלכתי, מחלות קשות, סיעוד ועוד.

ביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות אישי, כלומר להיחתם אישית בין המבוטח לחברת הביטוח, או קבוצתי, דוגמת ביטוח שמעסיק רוכש עבור כל עובדיו.

בביטוח בריאות פרטי ניתנת האפשרות לרכוש כיסוי איכותי פרטי גם לטיפולים, בדיקות ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות.

לאור השינויים המתרחשים בענף הבריאות בישראל חשוב כי הביטוח הרפואי יהיה לכל החיים, תוך בחירה חופשית של המבוטח וללא התניות ו/או צורך באישורים רבים ומגבילים.

במקרים רבים מבוטחים ללא ביטוח בריאות פרטי מוצאים את עצמם בלי כיסוי רפואי מספק ומול הוצאות גבוהות ובלתי צפויות.

ביטוח רפואי מקיף, הכולל גם ביטוח בריאות פרטי, מקדים תרופה לרפואה יקרה וערכו עולה על עלותו. 

ביטוח סיעוד

ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

בישראל ניתן ביטוח סיעוד בשלושה רבדים:

באמצעות המקורות הציבוריים - פרק "ביטוח סיעוד" בחוק הביטוח הלאומי וסבסוד מטעם משרד הבריאות למאושפזים זכאים במוסד סיעודי.

במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים.

כביטוח הנמכר בפני עצמו על ידי חברות הביטוח.

חשוב לדעת:

 האחריות העיקרית לטיפול באדם סיעודי מוטלת, לפי חוק, על משפחתו.
המדינה, באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות, מעניקים סיוע חלקי בלבד, וזאת לאחר בדיקה של מצבו הבריאותי והכלכלי.

מהו מצב סיעודי?

מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש.

דוגמאות לפעולות יומיומיות בסיסיות:

• לקום ולשכב
• להתלבש ולהתפשט
• להתרחץ
• לאכול ולשתות
• לשלוט על הסוגרים
• לנוע באופן עצמאי

אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היומיומיות שצוינו לעיל או שהוכר כתשוש נפש מוגדר כאדם שמצבו סיעודי.

האם מצב סיעודי הינו בעיה של קשישים בלבד?

 בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תאונה (תאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה), מחלה או מצב רפואי.

תקציב משפחה ממוצעת מספיק כדי לטפל באדם במצב סיעודי ואפילו אם יש צורך לאשפזו במוסד סיעודי ?

עלות הטיפול באדם סיעודי משתנה על פי מקום שהותו.

העלות בביתו של הלקוח עם מטפל צמוד יכולה להגיע ל – 5000 ₪ לפחות , במקרים בהם נדרשות השגחה של 24 שעות

וכן עלויות נוספות כגון תרופות, חיתולים ועלויות מחיה של המטפל, עשויה העלות להגיע אף למעלה מכך.

העלות החודשית הממוצעת למאושפז במוסד סיעודי פרטי, נעה בין 15,000 – 20,000 ₪. העלות משתנה בהתאם למוסד.

המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים הם נותני עיקר הסיוע הציבורי בתחום זה?

 כאמור, חוקי מדינת ישראל מטילים את האחריות לטיפול באדם סיעודי על משפחתו ולא על השלטון.

הגופים הבאים מספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי.

המוסד לביטוח לאומי - הביטוח הלאומי מספק גמלת סיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, במידה שלפי הערכה מקצועית הם נזקקים לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום או הנזקקים להשגחה בבית לשמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הערכת התלות בזולת מתבצעת על ידי אנשי מקצוע המבקרים בביתו של הקשיש.

גמלת הסיעוד
הזכאי לגמלה בוחר את סוגי השירותים הרצויים לו, אחד או יותר, מתוך סל השירותים הקיים (טיפול אישי בבית, אשפוז בבית חולים, מרכזי יום).

בהתאם למידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת או ההשגחה לה הוא זקוק, נקבעו 3 רמות של זכאות:

רמה 1: זכאות לגמלת סיעוד בשווי 9.75 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 5 שעות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות

רמה 2: זכאות לגמלת סיעוד בשווי 16 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 8 שעות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות

רמה 3: זכאי לגמלת סיעוד בשווי 18 שעות שבועיות של טיפול אישי בבית, או בשווי של 9 שעות למי שזכאי לגמלה מופחתת עקב הכנסות

כדאי לדעת – זכאי לגמלת סיעוד המעוניין להעסיק מטפל צמוד, יוכל, בתנאים מסוימים, לבחור אם לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו, ולהעסיק את המטפל באופן בלעדי, ללא תיווך של חברת סיעוד; או להמשיך בהסדר הקיים, שבו גם חברת הסיעוד וגם מקבל הגמלה מעסיקים את המטפל.

מי לא זכאי לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי

מי שלא הגיע לגיל "הזכאות לקצבת זקנה" (כיום, 64 לנשים ו-67 לגברים) - כל אלה מקבלים גמלת שירותים מיוחדים בענף נכות כללית

חולים המתגוררים במוסד סיעודי או במחלקה סיעודית

בעלי הכנסה גבוהה מהממוצע.

משרד הבריאות - משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. לאחר השלמת הליך הזכאות, מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות ("קוד") הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי איתו קיים למשרד הבריאות הסכם. הזכאות ל"קוד" ניתנת לחולה סיעודי או תשוש נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בכפוף - לבדיקת מצבו התפקודי בלבד. היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על פי "מבחני הכנסה" - הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.

קופות החולים - קופות החולים בישראל מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה, כאשר תקופות וגובה הכיסוי הביטוחי משתנים כיום בין קופה לקופה. את הביטוח מבצעת כל קופת חולים באמצעות אחת מחברות הביטוח, במסגרת הסכם התקשרות לתקופה מוגבלת שהן עורכות ביניהן.

הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים מתאפיין בפרמיה זולה יחסית העולה עם הגיל, אך יש לו לפחות שלוש מגרעות בולטות:

סכומי הכסף שינתנו אינם מכסים את הצורך אלא רק בחלקו.

הכסף יינתן לכל היותר לתקופה שבין 3 ל- 8 שנים (תלוי באיזו קופה).

ביטוח קבוצתי, באשר הוא, מוגבל בזמן. בתום ההסכם שבין הארגון ובין חברת הביטוח יתכן שלא יוארך או שתנאיו ישתנו (מחיר, סכומי ביטוח, תקופת קבלת הכסף ועוד).

פוליסת ביטוח סיעודי פרטית

פוליסת ביטוח סיעודי פרטית בחברת ביטוח מתבססת בעיקרה על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר. היקף הכיסוי ותקופת הפיצוי נקבעים על ידי המבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה. יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות בתוך כל פוליסה מבחינת תקופת הכיסוי, השינויים בפרמיה החודשית, תקרת הכיסוי ועוד.

לתוכנית ביטוח הסיעודי הפרטי מספר יתרונות והם:

המוצר הנמכר הוא מקיף ביותר ומכיל כיסויים רבים.

 המחיר הנדרש לקבוצת הגילאים הפוטנציאליים (עד גיל 55) הם נמוכים

צעירים שירכשו ביטוח סיעודי בסכומי ביטוח גבוהים מבטיחים לעצמם כיסוי סיעודי ליתרת חייהם כיון שהם צוברים זכויות ביטוחיות חינם לעתיד ("ערכי סילוק"). המשמעות היא שאדם צעיר הרוצה לדאוג לעתיד ירכוש כיום ביטוח סיעודי , במחיר נמוך הן כתוצאה מגילו והן עקב המחיר הנמוך הנדרש על ידי חברה זו, סביר שלא יהיו כל מגבלות בריאותיות לרכישת הביטוח וכעבור שנים יוכל לבטל את הביטוח, כולו או חלקו, ולהישאר מבוטח ליתרת חייו בסכום גבוה ללא צורך בהמשך תשלום הפרמיה החודשית .

לקבלת פרטים נוספים בנושא ביטוח סיעודי התקשרו אלינו  03-9756666

ביטוח בריאות וסיעוד